Протоколы диагностики и лечения хронического панкреатита в РБ

Хронический панкреатит – хроническое воспалительное заболевание поджелудочной железы (далее – ПЖ), характеризующееся необратимыми морфологическими изменениями, обычно приводящими к развитию болевого синдрома и (или) постоянному нарушению функции.

Диагностика при хроническом панкреатите

Обязательная диагностика:

  • Оценка статуса питания.
  • ОАК.
  • ОАМ.
  • БИК (билирубин, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, глюкоза, амилаза, ХС, триглицериды).
  • Амилаза мочи.
  • ЭКГ.
  • УЗИ органов брюшной полости.
  • ЭГДС с оценкой области фатерова соска.

Дополнительная диагностика:

  • Общий белок, альбумин (при нарушении статуса питания).
  • Кальций, мочевина, лактатдегидрогеназа (далее – ЛДГ), С-реактивный белок (далее – СРБ) (при наличии признаков острого (обострения хронического) панкреатита).
  • Оценка экзокринной функции ПЖ (при решении экспертных вопросов, сомнительном диагнозе хронического панкреатита).
  • КТ ОБП (при сомнительных или требующих уточнения результатах УЗИ ОБП).
  • ЭРХПГ или МР-ХПГ (при сомнительных результатах других инструментальных исследований или признаках обструкции панкреато- билиарного дерева).
  • Эндосонография (при сомнительных или требующих уточнения результатах других инструментальных исследований).
  • Биопсия ПЖ (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
  • Раковый антиген 19-9 (далее – СА 19-9) (при наличии изменений, требующих дифференциальной диагностики с опухолью ПЖ).
  • Врачебная консультация врача-хирурга (при наличии признаков тяжелого обострения хронического панкреатита (далее – ХП) (острого панкреатита), при осложнениях, неэффективности консервативной терапии болевого синдрома).
  • Пробная терапия панкреатическими ферментами: панкреатин в капсулах 20-25 тыс. ЕД Ph. Eur. липазы на каждый прием пищи в течение 2 месяцев с оценкой динамики частоты стула и массы тела (при кишечных симптомах для уточнения роли экзокринной недостаточности в генезе симптомов).

Диагностические критерии хронического панкреатита

  • наличие всех признаков: имеются факторы риска хронического панкреатита (злоупотребление алкоголем, острый некротизирующий панкреатит, рецидивирующий острый панкреатит, гипертриглидеридемия, гиперкальциемия); имеются эпизоды болевого синдрома типичной локализации (эпигастральная область, возможна иррадиация в подреберья или спину), ассоциированные с повышением амилазы или липазы сыворотки крови; имеются визуализационные признаки, соответствующие, по меньшей мере, Кембридж-1;
  • или наличие всех следующих признаков: имеется снижение экзокринной функции поджелудочной железы, доказанное объективными методами (13С-дыхательный тест или определение эластазы в стуле) либо ответом на пробную терапию панкреатическими ферментами в виде документально подтвержденного повышения массы тела и уменьшения диареи; имеются визуализационные признаки, соответствующие степени изменений Кембридж-1 и выше;
  • или наличие визуализационных признаков, соответствующих Кембридж-3 или -4.

Оценка степени тяжести хронического панкреатита

  • степень тяжести структурных изменений оценивается в соответствии с Кембриджской классификацией;
  • степень тяжести хронического панкреатита оценивается по системе АВС;
  • степень тяжести обострения хронического панкреатита оценивается в соответствии с принципами оценки тяжести острого панкреатита по соответствующей таблице.

Классификация хронического панкреатита

АВС-система оценки степени тяжести:

  • стадия А: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РХПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности;
  • стадия В: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, отсутствие экзокринной или эндокринной недостаточности, наличие осложнений: билиарная обструкция, обструкция двенадцатиперстной кишки (далее – ДПК), псевдокисты, фистулы и другое;
  • стадия С: болевой синдром, наличие УЗИ-, КТ-, РТПГ-, эндоУЗИ-критериев, нарушение эндокринной (С1) или экзокринной (С2) функции с осложнениями или без.

Классификация хронического панкреатита по факторам риска (TIGAR-O):

  • токсико-метаболический (Toxic-metabolic);
  • идиопатический (Idiopathic);
  • генетически детерминированный (Genetic);
  • аутоиммунный (Autoimmune);
  • исход рецидивирующего или тяжелого острого панкреатита (Recurrent and severe acute pancreatitis);
  • обструктивный (Obstructive).
Читайте также:  Норма ТТГ после удаления щитовидной железы

Марсельско-Римская классификация хронического панкреатита:

  • хронический обструктивный панкреатит;
  • хронический кальцифицирующий панкреатит;
  • хронический воспалительный (аутоиммунный) панкреатит;
  • хронический панкреатит с ретенционными кистами и псевдокистами;
  • фиброз.

Осложнения хронического панкреатита

  • панкреатическая псевдокиста (острая, хроническая);
  • панкреатический абсцесс;
  • панкреатический асцит;
  • панкреатический плеврит;
  • обтурация холедоха;
  • стеноз двенадцатиперстной кишки;
  • портальная гипертензия, варикозное расширение вен дна желудка;
  • гастродуоденальное кровотечение;
  • тромбоз чревных сосудов;
  • рак поджелудочной железы.

Принципы формулировки диагноза:

  • нозология;
  • этиология;
  • морфологическая форма;
  • тяжесть по системе АВС;
  • осложнения.

Цели лечения хронического панкреатита

  • купирование (уменьшение) болевого синдрома;
  • коррекция экзокринной недостаточности;
  • нормализация статуса питания;
  • коррекция нарушений углеводного обмена.

Диагностика

Важное место в диагностике деструктивного панкреатита занимают лабораторные и инструментальные методы исследования. Из лабораторных тестов обязательно назначается определение активности специфических ферментов поджелудочной железы в крови и моче, общий анализ крови, определение биохимических показателей и показателей гемодинамики. В план инструментального обследования могут входить следующие методы:

  1. УЗИ поджелудочной железы и органов брюшной полости.
  2. Компьютерная томография.
  3. Магнитно-резонансная томография.
  4. Рентгенография.
  5. Эндоскопическое исследование желудка.

В некоторых случаях для определения масштаба поражения и визуализации поджелудочной железы назначается диагностическая лапароскопия, которая при необходимости может стать лечебной.

Лечение детского панкреатита

В большинстве случаев при панкреатите требуется госпитализация и постельный режим. Комплексное лечение панкреатита у детей включает в себя фармакологическую терапию и соблюдение диеты. Ребенку могут назначить следующие лекарства:

  • Глюкозу;
  • Противовоспалительные и обезболивающие препараты;
  • Лекарства для восстановления пищеварительной функции;
  • Ферментные препараты для расщепления белков, углеводов или жиров.

При лечении особое внимание уделяется режиму питания. Врач-гастроэнтеролог совместно с терапевтом назначает индивидуальную диету с учетом особенностей детского организма. При панкреатите малышу запрещено употреблять следующие продукты:

  • Газированную воду;
  • Хлебобулочные и молочные изделия;
  • Жирное и копченое мясо;
  • Приправы, пряности;
  • Капусту;
  • Цитрусовые;
  • Кофе;
  • Магазинные соки.

При лечении детского панкреатита основу рациона составляют слизистые каши из овощей. Ребенку также показаны куриные бульоны и нежирное мясо (кролика, телятины), отваренное или приготовленное на пару. В случае обострения недуга вся еда должна быть тщательно измельченной без содержания комков и острых кусков, способных повредить органы ЖКТ. При необходимости потребуется 1-дневное голодание.

Если у Вас есть дополнительные вопросы, Вы всегда можете обратиться за консультацией в клинику «Консилиум Медикал».

Диагностика панкреатита

Диагностика панкреатита должна начинаться с определения главных параметров воспаления в поджелудочной железе. Для этого необходимо сдать кровь, мочу и кал в СИТИЛАБ:

21-20-007 — Альфа-амилаза. Фермент поджелудочной железы повышается в крови при остром панкреатите и некрозе поджелудочной железы.

21-20-009 — Липаза. Количество фермента, расщепляющего жиры, также резко увеличивается при воспалительном процессе.

84-84-005 — Панкреатическая эластаза в кале. Снижение уровня этого фермента свидетельствует о дисфункции железы.

Исследования мочи необходимы, потому что уровень ферментов при воспалении увеличивается в моче на порядок выше, чем в крови.

21-85-007 — Альфа-амилаза в моче

21-85-008 — Альфа-амилаза панкреатическая в моче

При хроническом течении панкреатита, чтобы снизить вероятность обострения, необходимо соблюдать специальную диету. Отказаться от алкоголя, жирной пищи, сладкого и фастфуда, а также бросить курить.

Будьте здоровы!

Чем отличается хронический панкреатит

Особенность хронического панкреатита заключается в том, что он продолжает прогрессировать, даже когда его изначальная причина уже устранена. При этом ткань поджелудочной железы постепенно замещается соединительной, из-за чего снижается выработка ферментов. В итоге ферментативная недостаточность приводит к нарушению работы пищеварительной системы.

Как проявляется заболевание

Основной симптом хронического панкреатита — болевой синдром различной степени выраженности, который на начальных стадиях определяется в эпигастральной области (верхняя часть живота) и может отдавать в спину. Боль возникает примерно через полчаса после еды. В зависимости от локализации процесса, боль может быть в левом подреберье, в околопупочной области или же носить опоясывающий характер.

Читайте также:  Деревянные двутавровые балки перекрытия и стропильной системы

Также для хронического панкреатита характерны:

  1. Расстройства стула, метеоризм, потеря аппетита.
  2. Из-за нарушения всасывания питательных веществ человек худеет, со временем возникает дефицит витаминов в организме.
  3. В тяжёлых случаях развивается анемия, потеря жидкости и микроэлементов.

Что помогает врачу поставить диагноз

Кроме сбора жалоб и общего осмотра, диагностика должна включать физикальное обследование и лабораторные анализы. Лабораторная диагностика включает следующие анализы:

  • общий анализ крови и мочи;
  • уровень амилазы и липазы в крови;
  • тест на стимуляцию пептидного гормона секретина;
  • тест на толерантность к глюкозе;
  • выявление эластазы-1 в кале.

Из инструментальных методов исследования выделяют следующие:

  • рентгенография органов брюшной полости;
  • УЗИ;
  • компьютерная томография и магнитно-резонансная томография;
  • ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография);
  • эндоскопическое ультразвуковое исследование.

Как лечиться?

Самым главным фактором в лечении болезней поджелудочной железы остаётся щадящая диета.

Случай из практики врача-гастроэнтеролога Даниэлы Пургиной, эксперта сайта

О важности соблюдения диеты: у меня были несколько пациенток примерно одного возраста, которые наблюдались по поводу хронического панкреатита. Обострения у них возникали после погрешностей в питании, и восстанавливаться каждый раз приходилось около 1–2 месяцев. Но они никак не могли побороть свои пищевые привычки, поэтому мы регулярно встречались с ними раз в несколько месяцев, снимали воспаление, потом проходило какое-то время — и они снова появлялись у меня в кабинете.

В медикаментозную терапию включено:

  • обезболивание с помощью анальгетиков, спазмолитиков, нейролептиков и холинолитиков;
  • антисекреторные препараты;
  • заместительная терапия препаратами панкреатина;
  • симптоматическое лечение заболеваний, возникших на фоне панкреатита (например, сахарный диабет).

Хирургическое лечение показано:

  1. Если человек страдает от постоянных, непрекращающихся болей.
  2. Если в органе есть новообразования, такие как псевдокисты, аневризмы и фистулы поджелудочной железы.

Эксперт сайта , врач-гастроэнтеролог Даниэла Пургина предупреждает пациентов от типичной ошибки.

Нельзя самостоятельно менять назначенные ферменты в виде гранул панкреатина в капсулах на простой таблетированный панкреатин. Во-первых, разница в дозировке: при недостаточности ферментов поджелудочной железы необходим приём 25–40 тысяч единиц липазы на основной приём пищи. В обычном таблетированном панкреатине содержится 3500 единиц липазы; и чтоб восполнить недостаток, надо съесть, как минимум, 7 таблеток панкреатина за раз. Во-вторых, ферменты в виде гранул лучше перемешиваются с пищей, чем ферменты в виде таблетки.

Что можете сделать вы при хроническом панкреатите

При обострениях назначают антиферментные средства (трасилол, контрикал или пантрипин); в менее острых случаях — препараты метаболического действия (пентоксил по 0,2-0,4 г на прием, метилурацил по 1 г — 4 раза в день на протяжении 3-4 нед), липотропные средства — липокаин, метионин. Антибиотики показаны при выраженных обострениях или абсцедировании поджелудочной железы. При сильной боли показаны паранефральная или паравертебральная новокаиновая блокада, ненаркотические анапьгетики, баралгин, в особо тяжелых случаях — наркотические анальгетики в сочетании с холинолитическими и спазмолитическими средствами. При внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы назначают заместительные ферментные препараты: панкреатин (по 0,5 г 3-4 раза в день), абомин, холензим, фестал, панзинорм и др.; поливитамины. После снятия острых явлений и с целью профилактики обострения в дальнейшем рекомендуется курортное лечение в Боржоми, Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Карловых Варах и в местных санаториях гастроэнтерологического профиля. Больным хроническим панкреатитом не показаны виды работ, при которых невозможно соблюдение четкого режима питания; при тяжелом течении заболевания — перевод на инвалидность.

Лечение

Главное в лечении данной болезни является устранение первопричинного заболевания. Больной наблюдается и обследуется группой узких специалистов. Каждый по своей части изучает историю болезни, дает рекомендации. Если показана операция по удалению камней, об этом уведомляют больного.

Возможно, необходимо заняться состоянием фатерового соска. Как правило, для снятия боли назначаются анальгетики, спазмолитики. Подключаются к терапии антибиотики для исключения и снятия инфекций, назначаются микросферические ферменты и пр. Все индивидуально. Рекомендуется строгая диета, особенно в первые несколько дней, вплоть до голодания и обильное питье, полезно употреблять минеральные воды.

Если же не вылечить основную болезнь, давшую толчок панкреатиту, запустить и это заболевание, тогда оно примет форму хронического билиарного панкреатита. Приступы станут чаще, болезнь усугубится, и избавление от недуга, возможно, будет только с помощью хирургического вмешательства.

Контролируйте свое питание, ведите здоровый образ жизни, с профилактической целью посещайте врачей, проходите обследования, обнаружив заболевание, не запускайте его, и тогда ваша жизнь будет полноценной и долгой.

Профилактика и прогноз

После полного подавления воспалительных процессов в пищеварительном тракте и устранения симптоматики билиарного панкреатита важно не допустить его рецидивов. Для этого необходимо проводить профилактические мероприятия.

Больной должен придерживаться специальной диеты, составленной лечащим врачом. Она предполагает полный отказ от острой, маринованной и жирной пищи, которая может стать причиной развития тяжелых осложнений. Чтобы система пищеварения работала без сбоев, человек должен избавиться от вредных привычек и заниматься спортом.

Для предупреждения возможных осложнений необходимо не реже одного раза в год проходить обследование у гастроэнтеролога.

В том случае, если больной своевременно обратился за медицинской помощью, прогноз на выздоровление часто является положительным. Если же он откажется от хирургического вмешательства и не изменит свое питание, то это может в дальнейшем вызвать тяжелые осложнения, которые нередко заканчиваются летальным исходом.

Среди заболеваний органов желудочно-кишечного тракта особую опасность представляет билиарный панкреатит, который связан с развитием патологических процессов в поджелудочной железе. Подобный диагноз часто ставят тем людям, которые мало уделяют внимание своему питанию. Поэтому первое, что им необходимо сделать — пересмотреть свой рацион. Но этого не всегда бывает достаточно, чтобы убрать неприятную симптоматику, характерную для билиарного панкреатита.

Это заболевание является одним из наиболее опасных, поэтому его лечение должно быть подобрано врачом после проведения тщательной диагностики. Ведь именно от правильно поставленного диагноза во многом зависит эффективность проводимой терапии.

И когда станет ясно, что речь идет именно о билиарной болезни, врач назначит пациенту необходимые исследования, а уже на основе их результатов подберет адекватное лечение. Но не стоит возлагать большие надежды на лекарственные препараты. Они способны только снять симптомы, которыми сопровождается этот недуг. Чтобы избежать новых обострений болезни, пациент должен изменить свой образ жизни.

Для этого он должен соблюдать назначенную врачом диету и регулярно заниматься спортом, что в совокупности поможет поддерживать в здоровом состоянии поджелудочную железу, а также весь организм в целом.

Лечение

Терапией патологии занимается гастроэнтеролог. Также пациенту могут потребоваться консультации эндокринолога, хирурга, эндоскописта, нарколога и врачей других узких специальностей. Обязательное требование — полный отказ от приема спиртосодержащих напитков. Если больной продолжит пить, терапия не позволит ему выздороветь.

Начинают лечебный курс с общих оздоровительных мероприятий. Иногда заболевшему приходится несколько дней голодать. В дальнейшем необходимо строго соблюдать специальную диету, отказаться от курения.

Лечение

Улучшить состояние позволяют заместительные ферментативные лекарства, противорвотные, анальгетики, витаминно-минеральный комплекс. Постоянно отслеживается содержание сахара в крови. При необходимости этот показатель корректируют.

В запущенных случаях может потребоваться операция. Она направлена на вскрытие и удаление кист, резекцию поджелудочной железы, устранение спаек, закрытие сформировавшихся свищевых ходов. Хирургическая терапия в разы повышает риск развития в будущем сахарного диабета.