Гистологические варианты инвазивного рака молочной железы

Глава первая карманных рекомендаций по лечению
лимфомы Ходжкина.
Специализированное издание,
предназначенное для медицинских и фармацевтических работников

Классификация и стадии

Существует несколько классификаций заболевания, и от того, к какому типу оно относится, может зависеть лечение.

В первую очередь, все неходжкинские лимфомы делят на две большие группы:

  • С низкой степенью злокачественности — медленно прогрессирующие.
  • С высокой степенью злокачественности — быстро прогрессирующие.

Обычно фолликулярные лимфомы относят к первой группе, так как они растут медленно. В свою очередь, они, в зависимости от того, как опухолевые клетки выглядят под микроскопом (оценивают количество центробластов — незрелых форм лейкоцитов), делятся на несколько типов:

Классификация и стадии
  • Фолликулярные лимфомы 1, 2 и 3A цитологического типа относят к лимфомам с низкой степенью злокачественности.
  • Тип 3B характеризуется высокой степенью злокачественности.

Кроме того, когда опухолевую ткань изучают под микроскопом, оценивают характер её роста:

  • фолликулярная лимфома с фолликулярным типом роста;
  • диффузно-фолликулярная лимфома;
  • преимущественно диффузный тип роста.

В соответствии с Международной классификацией болезней 10 пересмотра, выделяют следующие типы фолликулярной лимфомы:

  • нодальная фолликулярная лимфома (нодулярная);
  • мелкоклеточная фолликулярная лимфома с расщепленными ядрами;
  • крупноклеточная и смешанная мелкоклеточная лимфома с расщепленными ядрами;
  • крупноклеточная фолликулярная лимфома;
  • фолликулярная неходжкинская лимфома других типов;
  • неуточненная фолликулярная неходжкинская лимфома.

Выделяют также классическую форму заболевания у взрослых и педиатрическую форму у детей.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас Нажимая на кнопку "Жду звонка", я даю согласие на обработку персональных данных

Стадии заболевания

Классификация и стадии

Для определения стадии фолликулярной лимфомы существует классификация Ann Arbor:

  • Стадия 1: опухоль в одном лимфоузле или в одном органе, не относящемся к лимфатической системе.
  • Стадия 2: опухоль в двух и более лимфатических узлах или в одном органе и его регионарных лимфатических узлах. При этом все очаги находятся только по одну сторону от диафрагмы — выше или ниже.
  • Стадия 3: опухолевые очаги находятся по разные стороны диафрагмы.
  • Стадия 4: множественные очаги в одном органе, или поражение органа и отдаленных лимфатических узлов, или поражение печени, костного мозга.
Читайте также:  Болезнь тяжелых цепей мю (БТЦ-μ) - клиника, диагностика, лечение

К стадии приписывают различные буквы:

  • A — если нет симптомов, перечисленных в следующем пункте.
  • B — повышение температуры тела более 38 градусов, либо сильная потливость по ночам, либо потеря 10% и более массы тела за последние полгода (эти проявления называют B-симптомами).
  • E — поражение органа, не относящегося к лимфатической системе, при стадиях I–III.
  • S — очаги в селезенке при I–III стадиях заболевания.
  • X — опухоль больше 10 см в диаметре или значительное увеличение средостения — тканей внутри грудной клетки, которые находятся между легкими.

Первичная диагностика и определение стадии лимфом

В настоящее время лимфомы, особенно лимфома Ходжкина, относятся к злокачественным заболеваниям с хорошим прогнозом. После гистологической верификации диагноза нужно точно определить стадию и степень злокачественности заболевания. Для правильного выбора схемы химиотерапии надо знать, насколько опухоль распространилась по телу и лимфоузлам, а для назначения радиотерапии важно точное местоположение опухоли.

ПЭТ/КТ позволяет выявить злокачественные опухоли от 6 мм в диаметре и точно измерить метаболический размер очага.

Часто первичная диагностика проводится с помощью рентгенографии, УЗИ, КТ, МРТ, а схема лечения подбирается на основе количества и размера выявленных очагов. Вокруг злокачественных опухолей по мере ответа на лечение часто образуется соединительная ткань или происходит некроз опухолевых тканей из-за нарушения кровообращения. Такие процессы становятся причиной ошибок при анализе размеров очага – он кажется больше, чем есть на самом деле. Также КТ и МРТ могут пропустить новообразования в случаях, когда патологический процесс происходит на клеточном уровне, и структура органа или лимфоузла визуально не изменяется.

ПЭТ/КТ позволяет выявить злокачественные опухоли от 6 мм в диаметре и точно измерить метаболический размер очага. На снимке видны активные злокачественные клетки, а соединительная ткань почти не отличается от здоровых участков, так как не поглощает радиофармпрепарат.

Читайте также:  Какие анализы крови нужно сдать при диагностировании лимфомы

Диагностика мантийноклеточной лимфомы

1) Сбор анамнеза. Уточняются наличие у близких родственников опухолевых процессов, наличие у пациента хронических заболеваний, ранее перенесенных инфекций.

2) Физикальное обследование. Обращают на себя внимание бледность кожных покровов, увеличение в размерах селезенки и лимфоузлов при пальпации.

3) Лабораторная и инструментальная диагностика.

Общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы (в том числе определение количества ретикулоцитов и тромбоцитов). Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, мочевина, креатинин, мочевая кислота, электролиты, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, ЛДГ, глюкоза). Общий анализ мочи. Коагулограмма (фибриноген, АЧТВ, протромбиновый индекс, Д-димеры). Иммунохимическое исследование мочи и крови с измерением концентрации b2-микроглобулина. Биопсия с патогистологическим и иммуногистохимическим исследованиями опухолевой ткани. Трепанобиопсия костного мозга с подсчетом миелограммы. Цитогенетическое исследование или FISH-исследование опухолевой ткани или костного мозга. Люмбальная пункция с цитологическим исследованием ликвора по показаниям. ПЦР и ИФА для диагностики инфекций. УЗИ органов брюшной полости. КТ органов шеи, грудной клетки, брюшной полости и полости малого таза. КТ и МРТ костей лицевого скелета и головного мозга по показаниям. Позитронно-эмиссионная томография (позволяет выявить распространенность опухолевого процесса). ФГДС и колоноскопия с обязательным проведением биопсии, даже при неимении визуальных признаков поражения. ЭКГ и ЭХоКГ.

Диагностика Т-клеточного лейкоза-лимфомы взрослых:

Клиническая картина и обнаружение антител к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1. Диагноз подтверждают с помощью молекулярно-генетического исследования (в ДНК пораженных лимфоцитов CD4 встроена ДНК провируса).

Дополнительные исследования

Общий анализ крови

Количество лейкоцитов от нормального до 500 000. В мазке крови — атипичные лимфоциты с дольчатыми ядрами, похожие на клетки Сезари.

Патоморфология кожи

В верхних и средних слоях дермы выявляют периваскулярные или диффузные инфильтраты из крупных атипичных лимфоцитов; эпидермис обычно не затронут. Иногда инфильтраты в дерме плотные, а в эпидермисе встречаются микроабсцессы Потрие, состоящие из большого количества крупных атипичных лимфоцитов, среди которых попадаются гигантские клетки.

Биохимический анализ крови Гиперкальциемия: в начале заболевания — у 25% больных, в дальнейшем — более чем у половины.

Серологические реакции Антитела к Т-лимфотропному вирусу человека типа 1 выявляют с помощью иммуно-ферментного анализа и иммуноблотткнга. Среди инъекционных наркоманов, зараженных ВИЧ, около 30% одновременно инфицированы Т-лимфотропным вирусом человека типа 1.

Зачем нужно иммуногистохимическое исследование?

Основой иммуногистохимии является окрашивание клеток специфическими веществами, которые реагируют на определенные типы опухолевых клеток и “мишени”, специфические свойства и мутации генов конкретного типа рака.

Пример иммуногистохимии в МИБС: Позитивная реакция на СК14 (коричневое окрашивание) вокруг всех подозрительных структур исключает рак молочной железы – дополнительное лечение пациентке не требуется

Таким образом, иммуногистохимия позволяет точно указать нозологию (разновидность) опухоли, что чрезвычайно важно для проведения адекватного лечения, а также – для прогнозирования развития заболевания. Например, некоторые разновидности рака молочной железы (тубулярный, фиброматоз-подобный) не требуют иного лечения, кроме хирургического.

Иммуногистохимия в МИБС: Позитивная реакция на bcl10 в лимфоидных клетках конъюнктивы глаза (коричневое окрашивание вокруг фолликула) подтверждает диагноз MALT-лимфомы, при которой наибольшего эффекта покажет химиотерапия, а не хирургическое лечение

VIII. Инвазивный папиллярный рак

Это форма РМЖ с более благоприятным прогнозом. Составляет 1–2% в структуре РМЖ. Термин не следует использовать для определения инвазивного РМЖ, утратившего папиллярное строение в своем инвазивном компоненте, даже при условии сохранения его в небольших неинвазивных участках рака. Среди пациенток с этим раком преобладают женщины в постменопаузальный период.

VIII. Инвазивный папиллярный рак

Опухоль характеризуется прежде всего мягкой консистенцией, но не такой как консистенция медуллярного рака. Структура опухоли более рыхлая, напоминающая рак мочевого пузыря. В случае внутрикистозной локализации опухоли можно четко выявить папиллярный тип роста.

VIII. Инвазивный папиллярный рак

Характерным микроскопическим признаком данной опухоли является образование сосочковых структур. Это классические папиллярные структуры, более грубые или более нежные в зависимости от степени развития стромы. По периферии инвазивного папиллярного рака отмечают поля солидного роста. Клетки опухоли имеют апокриновый тип строения, с более или менее выраженной цитоплазмой. В ⅓ случаев выявляют инвазию лимфатических сосудов. В 23% случаев отмечено вовлечение в опухолевый процесс кожи или соска, но без педжетоидной трансформации [224].

VIII. Инвазивный папиллярный рак