Лечение болезней диафрагмы и грудной стенки в Москве

Поэтому медицинский работник должен владеть научно-обоснованной информацией в этой области для оказания неотложной помощи, осуществления лечебной деятельности и для проведения просветительской и профилактической работы среди населения.

Что такое Релапаротамия —

Релапаротомия — это повторная лапаротомия, производимая в после­операционном периоде однократно или многократно по поводу основного хирургического заболевания либо возникших осложнений.

В последние десятилетия метод релапаротомии достаточно широко ис­пользуется в хирургической практике. По сводным статистическим данным, частота релапаротомии в конце 70-ых годов XX столетия составляла 0,6-3,86 %, а в 90-ые годы — превысила 7 %. Объяснение такому росту — не увели­чение числа хирургических и тактических ошибок, а профильное изменение структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, в частности, воз­растание значимости распространенного перитонита, осложненных форм дес­труктивного панкреатита, тяжелых абдоминальных и сочетанных травм.

Различают 2 вида релапаротомии: «по-требованию» и «по-программе».

Показания к повторной лапаротомии «по-требованию» возникают доста­точно внезапно в связи с прогрессированием основного заболевания или воз­никшими осложнениями, связанными как с ведущим, так и с вновь развивши­мися заболеваниями. Показания к заранее запланированной релапарото­мии — «по-программе» — устанавливают во время первой операции, на основа­нии многофакторной интраоперационной оценки хирургической ситуации.

Релапаротомия «по-требованию» производится тогда, когда неблаго­приятное течение заболевания во время первой операции не прогнозирова­лось.

Хирургическое лечение спаечной болезни

Операция по разделению спаек брюшной полости обязательно должна проводиться хирургом с большим опытом подобных операций, как открытым, так и лапароскопическим методами.

В холодном периоде необходимость проведения операции определяется количеством предшествующих атак непроходимости, количеством перенесенных операций и качеством жизни пациента. При частых приступах острой кишечной непроходимости, неоднократных госпитализаций в стационар и снижении качества жизни, безусловно показано оперативное вмешательство, направленное на рассечение спаек и профилактику их повторного образования. Оптимальным доступом в такой ситуации является лапароскопия.

Преимущество лапароскопического метода заключается в том, что такое оперативное вмешательство проводится через несколько проколов, в брюшную полость вводится углекислый газ (он в отличие от воздуха при открытых операциях, не высушивает брюшину), промывание брюшной полости проводится теплым стерильным раствором Рингера, а не салфетками, травмирующими мезотелий на кишке. При лапароскопии захват органов проводится атравматичными тонкими 5 мм инструментами, без использования ранорасширителей и жестких зажимов.

Лапароскопическим доступом проводить операцию по поводу спаек брюшной полости значительно сложнее, чем открыто лапаротомно, но эффект от вмешательства в несколько раз выше.

Я выполняю подобные операции лапароскопическим доступом с 1993 года и в настоящее время обладаю опытом более 900 лапароскопий при различной форме спаечной болезни органов брюшной полости и малого таза.

Современные методы лечения диафрагмальной грыжи

Диафрагмальная грыжа – заболевание, которое сопровождается перемещением брюшных органов в грудную полость через врождённые отверстия или приобретенные дефекты диафрагмы. Различают врождённые, приобретенные и посттравматические диафрагмальные грыжи.

Ложные диафрагмальные грыжи не имеют грыжевого мешка. Врождённые грыжи диафрагмы образуются в результате незаращения в диафрагме существующих в эмбриональном периоде сообщений между грудной и брюшной полостью. Посттравматические грыжи встречаются при изолированных разрывах мышечной или сухожильной части диафрагмы размером более 2-3 см.

При истинных грыжах грыжевой мешок покрывает выпавшие органы. Они возникают при повышении внутрибрюшного давления и выхождении брюшных органов:

  • Парастернальные грыжи – через грудино-рёберное пространство (грыжа Ларрея, Морганьи);
  • Ретростернальная грыжа – непосредственно в области слаборазвитой грудинной части диафрагмы;
  • Диафрагмальная грыжа Бохдалека – через пояснично-рёберное пространство.

Содержимым грыжевого мешка могут быть поперечная ободочная кишка, сальник, предбрюшинная жировая клетчатка. Степень выраженности клинических проявлений диафрагмальных грыж зависит от характера органов, перемещённых в плевральную полость, их объема, степени наполнения содержимым полых органов, перегиба и сдавления в области грыжевых ворот, степени коллапса легкого и смещения органов средостения, формы и размеров грыжевых ворот.

Читайте также:  Реабилитация после эндопротезирования коленного сустава

Пациенты предъявляют жалобы на чувство тяжести и боли в грудной клетке, подреберьях, одышку и сердцебиение, подложечной области, которые возникают после обильного приёма пищи, урчание и бульканье в грудной клетке на стороне грыжи, усиление одышки в горизонтальном положении. После еды часто бывает рвота принятой пищей.

При ущемлении диафрагмальной грыжи возникают резкие приступообразные боли в эпигастральной области и соответствующей половине грудной клетки, тошнота, рвота, неотхождение газов и кала. Ущемление полого органа может стать причиной некроза и прободения его стенки с развитием пиопневмоторакса.

Для того чтобы подтвердить диагноз диафрагмальной грыжи, врачи отделения торакальной хирургии проводят рентгеновское исследование с применением контраста и компьютерную томографию. В связи с возможностью ущемления при диафрагмальной грыже выполняют оперативное вмешательство. Торакальные хирурги индивидуально выбирают доступ к грыже:

  • При правосторонней локализации грыжи – трансторакальный доступ в четвёртом межреберье;
  • При парастернальных грыжах – верхнюю срединную лапаротомию;
  • При левосторонних грыжах – трансторакальный доступ в 7-8 межреберьях.

После разделения сращений, освобождения краев дефекта диафрагмы перемещённые органы низводят в брюшную полость, дефект в диафрагме ушивают отдельными узловыми швами с образованием дубликатуры. При больших размерах грыжевых ворот дефект закрывают синтетической сеткой (лавсановой, тефлоновой). При парастернальных грыжах перемещённые органы низводят, грыжевой мешок выворачивают и отсекают у шейки. Затеи накладывают и последовательно завязывают П-образные швы на края дефекта диафрагмы и задний листок влагалища брюшных мышц, надкостницу рёбер и грудины. При грыжах пояснично-рёберного пространства проводят ушивание дефекта диафрагмы отдельными швами с образованием дубликатуры.

При наличии ущемлённой диафрагмальной грыжи торакальные хирурги выполняют трансторакальный доступ, после рассечения ущемляющего кольца исследуют содержимое грыжевого мешка. Если выпавший орган жизнеспособен, его вправляют в брюшную полость, при наличии необратимых изменений выполняют резекцию. Дефект в диафрагме ушивают.

Читайте также:  Немеет голова причины и особенности лечения

Врачи отделения торакальной хирургии при грыжах диафрагмы выполняют лапароскопические операции. Метод мини-лапаротомного доступа с элементами открытой лапароскопии сочетает в себе миниинвазивность лапароскопического метода с возможностью технического выполнения различных манипуляций полостных операций. Эндоскопический метод лечения грыжи пищеводного отверстия диафрагмы заключается во введении в пищевод через рот специального аппарата. С его помощью торакальный хирург формирует острый угол между пищеводом и желудком и манжетку в месте пищеводно-желудочного соустья.

Осложнения острой ишемии

Ишемическая гангрена — приводит к ампутации конечности или к гибели пациента.

Полиорганная недостаточность — синдром отравления организма продуктами распада мышц и электролитными нарушениями. Может развиться при восстановлении кровотока в погибшую или сильно пострадавшую конечность. Проявляется нарушением функции почек, снижением артериального давления и функции сердца. Может привести к гибели пациента после восстановления кровотока.

Реперфузионный синдром — отек и болезненность, возникающие после восстановления кровотока в пораженную конечность. Как правило, реперфузионные осложнения обратимы, однако отек и нарушение функции конечности могут сохраняться несколько месяцев после восстановления кровообращения.