Результаты лечения травмы трахеи и бронхов. Прогноз

Трахеобронхиальное повреждение — это повреждение трахеобронхиального дерева ( структура дыхательных путей, включающая трахею и бронхи ). [2] Это может быть результатом тупой или проникающей травмы шеи или грудной клетки , [3] вдыхания вредных паров или дыма , или аспирации жидкостей или объектов. [4]

Виды травм гортани и трахеи

Содержание скрыть 1 Виды травм гортани и трахеи 1.1 Причины появления 1.1.1 Сопровождающие симптомы 1.1.1.1 Методы диагностики 1.1.1.1.1 Методы лечения

Травма гортани и трахеи. Гортань и трахея могут быть повреждены вследствие механических воздействий. Поэтому при разделении полученных травм учитывают характер полученных повреждений, а также способ их нанесения.

  • Внутренние. К ним относят повреждения, нанесённые тканям изнутри.
  • Наружные. Повреждения, полученные в результате внешних воздействий.
  • Проникающие. В этом случае повреждения наносятся предметом, проникающим в мягкие ткани.
  • Непроникающие – результат внешнего воздействия, не повреждающего наружные ткани.
  • Полученные повреждения также разделяют на химические, термические, колотые, резанные, сквозные и слепые.

Подобное разделение позволяет получить общее представление о полученной травме непосредственно из названия, что значительно облегчает работу специалистам, быстро принимающим решение о дальнейших действиях. Зачастую полученные повреждения трахеи требуют срочного вмешательства, что позволяет спасти жизнь, особенно в случаях, когда повреждения достаточно серьёзные.

Виды травм гортани и трахеи

Причины появления

Сама специфика расположения гортани и трахеи предполагает большую возможность травмирования. При этом травма может быть вызвана неосторожным поведением человека и его неаккуратными действиями, а также внешними воздействиями. Одной из частых причин является повреждение трахеи посторонними предметами, которые попали внутрь. Такое часто случается с теми, кто любит говорить во время еды, пережёвывая пищу. Она при вдохе может попасть в органы дыхания, вызывая при этом большие проблемы. Другой частой причинной является невнимательность во время еды. По недосмотру проглоченная острая косточка может проткнуть пищевод и повредить органы дыхания. Нередки химические ожоги, полученные от вдыхания едких газообразных веществ, способных легко повредить слизистые оболочки трахеи и гортани, или же горячего воздуха и пара, что приводит к появлению ожога. Другой распространённой причиной является механическое воздействие. Дыхательные органы можно травмировать при ударе и повреждении шеи. Иногда травмирование происходит колюще-режущими предметами.

Сопровождающие симптомы

Повреждённая трахея или гортань требуют принятия срочных мер. В некоторых случаях полученная травма неочевидна и сразу не определяется. Все симптомы проявляются позже, когда начинается отёк тканей и их воспаление или появляется гематома. Некоторые виды травм являются наиболее тяжёлыми. Резаные и колотые ранения в большинстве случаев являются сквозными. Если же трахея засоряется посторонним предметом, то сразу же развивается состояние асфиксии.

Методы диагностики

Повреждения, которые получают трахея и гортань, в ряде случаев определяются внешним осмотром. При этом определяются гематомы и уплотнения, при помощи пальпации определяется целостность скелета, а также обозначить границы полученных повреждений. Проводимые исследования во многом зависят от характера повреждений. При этом могут проводиться как лабораторные исследования, так и аппаратные, которые помогают определить наличие воспалений, а также нарушения целостности тканей. Используются компьютерная томография, рентгенография, ларингоскопия и другие исследования.

Методы лечения

Виды травм гортани и трахеи

Для лечения полученных повреждений используют немедикаментозные методы, медикаментозные, а также хирургическое вмешательство. Немедикаментозные позволяют убрать травмирующие факторы, нормализировать дыхательный процесс и предотвратить дальнейшее травмирование тканей. Консервативное лечение используют в тех случаях, если не требуется устранять слишком серьёзные повреждения мягких тканей, в основном при химических, термических повреждениях и воспалениях. Хирургическое вмешательство используется при наличии серьёзных травм и переломов, а также кровотечений.

Читайте также:  Переломы бедра в области коленного сустава

ПРОСМОТРОВ: 51

Разрыв главного бронха

Батырбеков К. У., НИИ травматологии и ортопедииг. Астана

Разрыв главного бронха является редким повреждением при тупой травме грудной клетки. Согласно статистическим данным, представленным Velly, J.F (Франция) из 47 случаев повреждений трахеобронхиального дерева (ТБД) повреждение трахеи отмечено в 30 случаях, главного бронха — в 11 случаях, долевые бронхи повреждались в 6 наблюдениях. Полные разрывы были обнаружены в 24 случаях, неполные — в 23. Механизм травмы включал тупую травму в 35 случаях, 8 случаев были спровоцированы давлением ремня безопасности, 4 случая диагностированы после проведенной интубации трахеи. Основные симптомы травматического повреждения ТБД представлены следующими с соответствующей частой развития: шейно-медиастинальная эмфизема (39 %), пневмоторакс (31 %), дыхательная недостаточность (28 %) и кровохарканье/кровотечение (11 %).

По данным того же источника, тридцать восемь пациентов с повреждением ТБД подверглись хирургическому вмешательству, из них в 13 случаях — с временным стентированием, у 4 пациентов проведена частичная или тотальная резекция легких, 2 проведена лазерная коагуляция, 5 человек получили консервативную медицинскую помощь и эндоскопическое обследование. Четыре пациента умерли (8,5 %), 2 от кровотечения из легочной артерии в бронхиальное дерево, 1 от напряженного пневмоторакса на фоне ИВЛ, 1 — от медиастинита на фоне поздно диагностированного повреждения пищевода. (1)

Клинический случай:Пациент А., 22 лет поступил в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) НИИ травматологии и ортопедии с направляющим диагнозом: Тупая травма грудной клетки. Бронхиальное кровотечение. Разбирая шпальный дом, произошло падение шпалы на спину в области грудного отдела позвоночника. Был доставлен бригадой скорой помощи. В условиях приемного покоя пациент был сразу переведен на искусственную вентиляцию легких и госпитализирован в ОРИТ. После перевода на ИВЛ — отделяемое по трубке геморрагического характера в умеренном количестве. Экстренно была проведена фибробронхоскопия на месте с санацией ТБД и промыванием 5 % раствором аминокапроновой кислоты в количестве 50 мл.

Диагностировано нарушение целостности хрящевого кольца левого главного бронха по медиальной стенке на 1,5 см выше его бифуркации, через разрыв просматривалась паренхима легкого.

На следующий день осмотрен видеобронхоскопом, документально подтвержден частичный разрыв левого главного бронха. Также был диагностирован рецидив бронхиального кровотечения. Интересным представляется факт отсутствия у пациента костной патологии грудной клетки.

Пациент неоднократно осматривался торакальными хирургами, однако оперативное лечение в виде экстренной торакотомии с ушиванием разрыва бронха было проведено только на 3 сутки пребывания в стационаре. Интраоперационно диагноз подтвержден (см. рис.). Разрыв ушит. В раннем послеоперационном периоде в области ушивания разрыва разрастается гранулляционная ткань и развивается стеноз бронха до 0,8 см.

Неоднократные попытки удаления грануляционной ткани щипцами и коагуляционной петлей безрезультатны. Повторно консультирован торакальными хирургами, рекомендована установка бронхиального стента в условиях профильного/торакального/отделения в другой клинике. В дальнейшем после установки стента у пациента развивается ателектаз и нагноение. Как следствие — пульмонэктомия. Как и любая редко встречающаяся патология, повреждения главного бронха представляют собой серьезную клиническую проблему, как в плане диагностики, так и в плане лечения.

Читайте также:  Восстановительный период после эндопротезирования коленного сустава

Важным моментом при ведении таких пациентов является высокий уровень настороженности у всех специалистов и возможность широкого использования эндоскопической техники (2).

Но ключевым моментом, несомненно, остается активная хирургическая тактика ведения такого пациента.

Рис. 1. Рис. 2.

Литература:

1. Post traumatic tracheobronchial lesions. A follow-up study of 47 cases Velly, J. F., Martigne, C., Moreau, J. M., Dubrez, J., Kerdi, S., Couraud, L. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery Volume 5, Issue 7, 1991, Pages 352–355.2. Management of Major Tracheobronchial Injuries: A 28‑Year Experience. Mario M Rossbach MDA, Scott B Johnson MDA, Miguel A Gomez MDA, Edward Y Sako MD, PhDA, O. LaWayne Miller MDA, John H Calhoon MDA. Accepted 30 June 1997, Available online 5 March 1998. The Annals of Thoracic 65, Issue 1, January 1998, Pages 182–186.

Лечение.

Срочные и неотложные мероприятия при ранении трахеи заключаются в восстановлении легочной вентиляции, остановке кровотечения и ликвидации шока. Интубация не всегда выполнима, а при отрыве трахеи опасна. Возможно введение тонкой интубационной трубки через естественные пути, а также трахеотомической или интубационной трубки в просвет трахеи через раневой канал.

Трахеостомия должна производиться и при закрытых травмах трахеи, даже при отсутствии удушья. Своевременно выполненная трахеостомия позволяет предупредить опасное развитие эмфиземы средостения (СупруновВ.К., 1960).

Трахеостомия, по возможности, производится ниже места ранения трахеи. При недостаточной длине трахеотомической канули ее необходимо удлинить трубкой из синтетического материала, либо использовать интубационную трубку.

При неблагоприятных анатомических вариантах и патологических состояниях введение и смена трахеостомической трубки могут быть затруднены. В таких случаях, манипуляциям очень помогает среднее носовое зеркало Киллиана.

Для остановки кровотечения и ревизии раны шеи производится вертикальный разрез, позволяющий произвести обследование около гортанного и паратрахеального пространства и легирование кровоточащих сосудов.

При отрывах трахеи оказание неотложной помощи начинается со срочного оперативного вмешательства — трахеостомии из длинного вертикального разреза, проведенного до рукоятки грудины. Оторванный дистальный конец трахеи обнаруживают указательным пальцем, введенным в верхнюю апертуру грудной полости. По пальцу проводят зажим для захвата края трахеи и подтягивания ее кверху. При невозможности сшить трахею конец в конец, рану ведут открытым способом с реконструкцией боковых и задней стенок трахеи (Шустер М.А. и соавт., 1989). В случае поперечного разрыва трахеи разорванный участок ушивают. Кожная рана остается открытой, швы накладываются только по краям. Назначается адекватная антибактериальная антибиотикотерапия.

Стойкие посттравматические стенозы и большие дефекты трахеи устраняются путем пластических, операций, требующих индивидуального подхода в каждом отдельном случае и относятся к одному из сложных разделов ларингологии.

Отдельно следует остановиться на травмах трахеи при проведении лечебных манипуляций.

Технически неправильно выполненная трахеостомия может быть причиной развития рубцового стеноза трахеи. Широко применяемая в хирургической практике трахеостомия по Бъёрку, во время которой в передней стенке трахеи выкраивается лопаткообразный лоскут, в последующем, в результате западения лоскута в просвет трахеи, может привести к образованию гранулемы и развитию рубцового стеноза. Вот почему, мы продолжаем рекомендовать наиболее щадящий вариант трахеостомий — продольно-поперечную трахеостомию по , при которой вертикальный разрез мягких тканей производится до трахеи, а сама трахея рассекается поперек между хрящевыми кольцами.

Читайте также:  Лечение перелома локтевого отростка, реабилитация

У детей, имеющих узкую трахею поперечное межкольцевое ее рассечение может привести практически к отрыву верхнего ее фрагмента от нижнего, связь между которыми будет сохраняться только за счет заднего перепончатого отделав. Это приводит к перегибу детской трахеи и развитию тяжелого, трудно устранимого стеноза. Поэтому детям трахеостомия принципиально должна производиться только путем вертикального рассечения необходимого количества колец трахеи.

Длительное нахождение интубационной трубки в просвете трахеи, особенно при их взаимном несоответствии, либо при давлении на ее стенки перерастянутой надувной манжеткой, может привести к развитию интубационной гранулемы и рубцового стеноза трахеи. Возникновение такого нового ятрогенного варианта развития стеноза трахеи особенно часто наблюдается в детской отоларингологии — как следствие продолженной интубации (Солдатов И.Б. и соавт., 1986).

Диагностика трахеита

Необходимо правильно определить, по какой причине возникает трахеит. Симптомы могут указывать на разную природу заболевания, однако для точной диагностики проводятся анализы, процедуры и консультации специалистов.

Назначается, прежде всего, общий клинический анализ крови, процедура ларинготрахеоскопия, мазки из ротовой полости и носа.

Анализ крови, взятый у пациента, может указать на инфекционный характер заболевания. Если это инфекционный трахеит, тогда кровь покажет воспалительные изменения (ускорение СОЭ или лейкоцитоз).

Ларинготрахеоскопия — процедура, которая покажет отечность слизистой оболочки или гиперемию трахеи. Она показана для диагностики петехиальных кровоизлияний. С помощью нее можно также диагностировать гипертрофический трахеит хронической формы, который характерен цианотичной окраской слизистой оболочки, ее массивным утолщением, отсутствием границы между кольцами трахеи. Ларинготрахеоскопия также полезна при диагностике атрофического трахеита — тогда будет выявлено уменьшение слизистой, наличие на стенках трахеи корок.

Кроме того, проводится бак посев мокроты, который анализируется на КУБ.

В случае, когда есть подозрение на аллергический трахеит, назначается особо тщательный комплекс процедур и анализов. Кроме того, необходимо оградить пациента от влияния аллергенов, тем самым минимизировав ответную реакцию и воспалительный процесс.

Доктор должен проверить анамнез пациента на предмет наличия указаний на аллергические реакции, хронические заболевания. Если имеется упоминание поллиноза, атопического дерматита, аллергического дерматита или экземы, тогда доктор может диагностировать аллергический трахеит. Также на аллергический генезис трахеита укажет анализ крови. Такая проба будет отличаться невыраженным воспалительным процессом, но покажет повышенное количество эозинофилов. Завершение диагностики аллергического трахеита сопровождается консультацией с врачом-аллергологом и проведением проб.

Дополнительные исследования проводятся в том случае, если доктор подозревает наличие не только трахеита, но и других заболеваний. Так, консультация фтизиатра назначается для диагностики туберкулеза, развивающегося на фоне трахеита. Если заболевание привело к осложнениям бронхо-легочного характера, пациенту назначается осмотр у пульмонолога.

Спектр возможных ЛОР-процедур очень широк, возможности современной медицины позволяют проводить неинвазивные операции, которые помогут пациенту быстрее побороть заболевания и осложнения после него. Проведение многих из них сопровождается анестезией, общим наркозом или обезболиванием, поэтому это удобный и безболезненный способ проверить пациента на все возможные инфекции, сопровождающие трахеит.